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Programa Nacional de Actualización en Cirugía Pediátrica
Edición 2016 · Formulario de Inscripción
Inscripción PRONACIP - Ciclo 2016
Nombres *
Apellidos *
Fecha de nacimiento *
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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31
Año
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
DNI *
Sexo *
Masculino
Femenino
Domicilio *
CP *
Localidad *
Provincia *
País *
Teléfono fijo *
Celular *
Email *
Institución *
Socio ACACIP *
Si
No
Costos y Formas de Pago
Socio ACACIP
$20.160
No Socio
$30.240
Residente Socio
$10.080
Extranjero
U$D 300
Residente Extranjero
U$D 200
Medio de pago:
Transferencia Bancaria
Efectivo
Cheque
Tarjeta de Crédito
Master
Visa
Encuesta (Opcional)
Año de Egreso:
¿Tiene Residencia en Cirugía Pediátrica?
Completa
Incompleta
No
¿Está en actividad actualmente?
No
Sí
Lugar de trabajo:
Cargo:
¿Tiene alguna especialidad dentro de la C.P.?
No
Sí
Especialidad de Cirugía Pediátrica:
¿Tiene Certificación de Cirujano Pediátrico?
No
Sí
¿Realiza interconsultas con sus colegas?
No
Sí
¿Usa Internet periódicamente?
No
Sí
Otras tareas:
Investigación
Docencia
Administración
